턱얼굴(구강악안면)외과 (Maxillofacial Surgery-Oral Surgery)
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  관리자(2002-04-16 15:43:35, Hit : 9703, Vote : 1770
 구순구개열의 건강보험해당 규정..

질 문 : 조카가 이번에 구순구개열 수술을 하게 되는데 자그만치 수술비가 800만원이라는게 믿기지가 않을정도입니다. 이뻐지려고 성형하는 것도 아니고 선천적으로 장애를 가지고 태어난 것인데 왜 보험처리가 안 되는건지요...? 의사들은 병원마다 조금씩 다르다고들 하는데 그렇다면 법적으로는 어떤게 맞는건지 알고 싶습니다. 보험혜택을 받을 수 있는 방법이 없을까요?


답 변 :
1. 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(개정 2001.12.31. 보건복지부 고시 제2001- 73호)에서는 순열 및 구개열수술의 급여여부에 대하여 다음과 같이 규정하고 있습니다.

가. 순열 및 구개열수술은 급여대상이며 1차 수술로써 수술이 종결되지 아니하는 복잡형이거나 성장함에 따라 2차수술 이상을 실시하지 않고는 언어장애, 저작운동장애, 음식물 등의 연하운동 등 일상생활에 지장이 있다고 진료담당의사가 판단하여 재수술을 요할 경우에는 계속 급여가 가능함.

나. 다만 단순히 외형상 흉터가 있어 미용목적으로 2차 성형수술을 실시할 경우에는 비급여대상임.

2. 또한 비급여인 경우의 수가 산정은 전국적으로 동일한 금액으로 산정하는 급여와는 다른 형편입니다. 비급여수가는 의료법 제37조에 의거하여 의료기관에서 지방 자치단체장에게 신고한 후 적용하는 금액이므로 의료기관별로 다를 수 있습니다.  

보건복지부 보험급여과/연금보험국
담당자 전화번호 : 02-2110-6380
보건복지부 민원신청내용중 발췌함

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[질문] 아픔을 경험하고도 혜택을 못받는다는 정말 이해할 수가 없습니다얼마나 많은 엄마아빠가 이런자녀를 두고 눈물과 한숨으로 살아가는지 다시한번 생각해주시고 의료보험 적용받을 수 있게 선처해 주세요


[답변]  
1. 건강보험은 가입자인 국민이 납부하는 보험료와 국고 지원액을 재원으로 하여 국민들의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하는 제도로서 한정된 재원을 보다 효율적으로 활용할 수 있도록 건강보험 급여정책을 추진중에 있습니다.

2. 이와 관련하여 국민건강보험법 제39조제3항 및 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항은 비급여대상에 대하여 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우, 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우, 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우 등으로 규정하고 있습니다.

3. 순열 및 구개열수술은 원칙적으로 급여대상이며 1차 수술로써 수술이 종결되지 아니하는 복잡형이거나 성장함에 따라 2차 수술 이상을 실시하지 않고는 언어장애, 저작운동장애, 음식물 등의 연하운동 등 일상생활에 지장이 있다고 진료담당의사가 판단하여 재수술을 요할 경우에는 계속 급여가 가능하지만, 단순히 외형상 흉터가 있어 미용 목적으로 2차 성형수술을 실시할 경우에는 비급여대상(요양급여의적용기준및방법에관한세부사항, 보건복지부 고시 제2000-73호, 2000. 12. 30)임을 알려드립니다. 끝.  





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