턱얼굴(구강악안면)외과 (Maxillofacial Surgery-Oral Surgery)
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  관리자(2006-01-12 02:09:27, Hit : 14306, Vote : 2342
 위턱의 턱교정수술

1. 전방 상악골수술

상악골의 변형증에 관한 기록은 수세기에 걸쳐 찿아볼수 있지만 19세기 말에야 전방상악골수술을 통해 이를 치료하고자 시도하였다. Cohn-Stock, Wassmund, Spanier등에의해서 전방 상악골을 이동시키는 수술이 시도되었으나 그들은 이러한 수술에 따른 치유과정에 대해서 생물학적인 지식을 가지지 못했다. 따라서 완벽한 골절단에 대한 확신이 없었고 불완전한 골절단으로 인해 수술후의 재발이 빈번히 발생하였다. 이후 Wassmund, Cupar, Wunderer등이 골절단선과 연조직절개선을 변형하여 치아와 골에 혈류를 유지하면서 직접 상악골에 대한 시야확보가 가능한 수술법을 개발하였다.


전방 상악골절단술과 골치유

초기에 전방 상악골절단술이 시행되었을때는 수술기법에 대한 이론적 근거가 불명확하고 다분히 경험에 의존하였고 수술의 안전성도 의심스러웠다. 골편의 혈류를 보존하기 위해 1회법 및 2회법 수술이 고안되었다. 가장 흔한 술후 합병증은 치아생활력의 상실이었고 골편의 괴사도 보고되었다.
1965년 Bell은 동물실험을 통해서 전방부 골편의 순측이나 구개측에 연조직 부착부가 보존된다면 골과 치수로 가는 혈류가 유지되며 골괴사는 최소화될수 있고 수술후 나타나는 혈관의 허혈상태도 일시적인 것임을 알게되었다.
1회법 수술시에도 전방 골편과 연조직의 혈류는 유지되었으며 순측의 골막이 완전히 박리되어도 구개측의 collateral circulation에 의해서 혈류가 회복되고 구개측 골막의 박리와 협측 점막의 수직절개를 이용한 수술에서도 순측의 연조직에 의해서 혈류가 유지될수 있었다.
이와 같이 1회법 수술이 생물학적으로 안전한 것으로 증명되었지만 수술시간의 단축과 치간 골절단의 용이함 그리고 국소마취하에 수술이 가능하다는 점 때문에 2회법 수술이 필요한 경우도 있다.
동물실험에서 수술시 박리된 구개측 점막은 수술후 3-4주가 경과되어야 골에 재부착하고 재혈관화되는 것으로 밝혀졌다. 따라서 단계적으로 시행하는 상악골수술은 1차수술후 4주가 경과한후 2차수술을 시행함으로써 거상된 연조직과 하방의 골사이에 혈류가 재구성되도록 하게되었다.
그러나 전방골편이 free dental osseous segment의 형태로서 절단되었을때 재혈관화가 되는지는 실험적으로 입증되지 못했다. 골점막이 골에서 완전히 박리, 거상되면 골내괴사, 전반적인 혈관허혈 및 비유합등이 발생하였다. 연조직이 완전히 박리된 전방골편은 1주일내에 괴사되었고 재혈관화되거나 치유되지 않았다. 따라서 전방골편의 혈류는 부착된 점막골막에 의해서 유지된다는 사실을 알게되었다.


전방상악골 분절골절단술


적절한 계획하에 시행된다면 상악골의 전방부는 수술을 통해 확장, 축소, 전진, 후퇴가 가능하다. 상악골의 특정 부위에 대한 직접적인 시야의 확보는 절개선의 다양한 변형을 통해 가능하다. 가장 적합한 수술방법의 선택은 계획된 위치변화의 양상에 따라 결정하며 뒤에 서술되는 기본적인 세가지 수술법이 현재 이용되고 있다.
수술은 일반적으로 전신마취하에 1회법으로 이루어진다. 순측 및 협측 전정부에 혈관수축제를 주사하여 지혈을 돕고 아치바나 교정장치또는 주조금속스프린트를 이용하여 전방골편을 고정한다. 일반적으로 악간고정은 필요치 않지만 하악골 골절단술을 병행하거나 근원심골편사이의 일치가 불량하여 안정성이 떨어지는 경우에는 악간고정을 한다.
임상적으로는 세 종류의 전방 상악분절골절단술이 많이 시행되고 있는데 Wunderer법, Wassmund법 및 down fracture법이며 각 수술법의 골절단형태의 특징을 감안하여 임상적으로 적용할수 있다.
전방 상악골의 후방이동이 주된 수술목표일 경우에는 Wunderer법(그림 1)을 이용할수 있는데 가장 큰 장점은 불완전하게 골절단이 되기 쉬운 구개정중부에서 시야확보가 양호하여 골절단이 확실하다는 점이다.
Down fracure법(그림 2)은 2회법 수술인 Cupar수술법을 변형한 1회법 수술인데 전방 상악골의 상방이동을 주로 할때 이용하며 상악골 상부에 대한 직접적인 시야를 확보해줌으로써 가장 골삭제가 힘든 상악골 상부의 골삭제를 쉽게 해준다.
Wassmund법(그림 3)은 구개측과 순측의 연조직부착을 최대한 유지함으로써 혈류공급이 가장 우수한 방법이지만 실제적으로는 상악상부와 구개부로의 접근도와 시야가 불량하다. 따라서 골편의 상방 또는 후방이동을 계획한 경우 다른 두 수술법에 비해 문제가 발생할 가능성이 높은 반면 다양한 변형을 주어서 구개측과 순측에서 골절단을 하면 다발성의 diastema를 치료할수도 있다.

2. LeFort I 골절단술(그림 4)

다양한 골절단술이 중안면 변형증의 치료에 이용되고 있고 술식의 선택은 개개의 변형증의특성에 따라 달라진다. LeFort 형 골절단술은 1901년 Rene LeFort가 보고한 안면골의 골절이 빈발하는 3개의 line of weakness에서 유래되었다. LeFort III 골절단술로써 머리뼈와 얼굴뼈를 완전히 분리하면 안와의 위치와 용적, 관골의 돌출도, 비근의 위치, 전두비골각 및 상악의 위치등을 변화시킬수 있다. LeFort II 골절단술을 이용하면 안와의 용적과 관골의 돌출도는 변화시키지 않으면서 코와 상악골의 돌출도를 변화시킬수 있다. LeFort I 골절단술은 상부의 안와-관골부분의 변화없이 교합면 수준에서의 교정이 가능하여 상순의 위치, 비첨과 비익기저 및 비순각을 변화시킬수 있게 한다.
그러나 임상적으로는 개개 증례의 특성에 맞게 이러한 골절단술을 변형해야 할 필요성이 있다. 예를 들어 상악골 하부의 저성장과 함께 부적절한 관골의 돌출도가 나타나지만 안와의 형태는 정상적인 경우에 일반적인 LeFort I 골절단술에 변형을 주어 관골체의 일부를 골절단에 포함시킬 필요가 있다. LeFort II, III 골절단술은 일반적으로 두개안면 골유착증을 보이는 증후군의 치료계획에 포함되는 경우가 대부분이다. 거의 모든 중안면변형증의 치료는 LeFort I 골절단술과 그 변형법으로 충분하다.

1927년 Wassmund가 LeFort I 골절단술을 시행하였는데 이때는 익돌상악봉합부를 절단하지 않은 상태로 고무줄을 이용해서 상악을 전방이동시키려 하였다. 1942년 Schuchard는 몇회에 나누어 익돌상악봉합부의 골절단을 포함한 LeFort I 골절단술을 시행하고 견인하여 상악골의 전방이동을 시도하였다. 1949년 Moore등은 익돌판을 수평으로 절단하는 방법을 보고하였고 1965년 Obwegeser가 1회법으로 전체 상악골을 절단하여 계획한 위치로 이동시켜 현재 시술되는 LeFort I 골절단술의 원형이 되었다.

전방부 상악골절단술과 마찬가지로 전체 상악골을 골절단했을때 술후 상악골편의 생활력이 유지될수 있는지의 여부가 연구되고 확립되어 오늘날 이러한 수술법이 일상적인 시술로 자리잡게 되었다. 상악골절단술을 시술하기 위해서는 절단된 상악골에 대한 동맥혈의 공급을 이해하는 것이 중요한데 상악골은 네 개의 혈관으로부터 동맥혈을 받고 있다.

- descending palatine branch of the maxillary artery
- ascending palatine branch of the facial artery
- anterior branch of the ascending pharyngeal artery
- alveolar branches of the maxillary artery

상악골이 완전히 절단되고 나면 descending palatine artery는 절단되는 경우가 많고 가동된 상악골은 나머지의 혈관으로부터 혈류공급을 받는데 일차적으로 ascending palatine artery와 pharyngeal artery로부터 공급받는다.

일반적인 치과치료, 교정치료 또는 수술에따른 합병증이 발생할수 있는데 특히 수술과 관련된 합병증들은 다음과 같다.

- 이하선관(Stensen's duct)
- 안와하신경의 견인손상
- 인접구조물의 골절(익돌판, 접형골, 중두개와)
- 내상악동맥 및 그 분지의 손상
- 누선(lacrimal gland)의 손상
- 무혈관괴사
- 상악동염
- 구인두부전
- 비중격 편위 및 함입


수술시 심미적인 고려

악교정수술의 목적이 기능과 심미성의 회복이지만 최근에는 심미적인 면이 상대적으로 부각되고 있다. 가장 중요한 것은 정확한 진단과 치료계획에 따른 수술을 시행하는 것이고 LeFort I 골절단술을 시술하는 과정에서도 심미적인 결과에 영향을 줄수 있는 요인들을 고려해야 한다. 첫째로 전방 상악골의 수직적인 위치에 관한것이다. 술후 심미성을 고려하여 술전에 상악전치의 위치를 정하게 되는데 수술시 상악골이 수직적으로뿐 아니라 전후적으로 이동될때 골절단의 양으로 그 위치를 정확히 파악하기는 쉽지 않고 잘못된 계측이 가능하다. 이를 위해 구강외의 고정점에서 상악 전치절연까지의 위치를 골절단 전후에 계측하는 방법을 이용하여 전치의 심미적 위치를 정하게 된다. 흔히 이용되는 구강외의 기준점은 내안각이며 전치의 절연은 수술용 wafer로 인해 측정이 어려우므로 내안각에서 전치부 교정용호선이나 브라켓까지의 거리를 측정한다.
두 번째 골절단선의 높이를 바꾸어서 원하는 부위의 외형을 변화시킬수 있다(그림 5). 그러나 골절단선이 높아질수록 절단된 상악골의 회전이나 교합평면의 변화량이 제한받게 되고 상악골을 다시 분할(segmentation)시켜야 하는 증례에서는 분절이 기술적으로 힘들다. 따라서 상악골분할이 필요치 않을때 이러한 high LeFort I 골절단술을 시행하는 것이 좋고 필요하면 표준 LeFort I 골절단술과 더불어 부가적인 augmentation(예, hydroxyapatite block)을 해주는 것이 대체할수 있는 방법이 된다.
셋째로 상악골의 분할(segmentation)에 관한 것인데, 상악전치의 치축경사(axial inclination)를 변화시키고자 할때 상악골을 분할하여 전방골편을 회전시킴으로써 치축경사가 변화될수 있다. 일반적으로 측절치와 견치사이에 치간골절단을 하면 절치의 수직적인 높이가 변하지 않으면서 충분한 회전이 가능하다.
마지막으로 비익부의 cinch suture에 관한 것이다. 상악골이 전방 또는 상방으로 이동될때 골격의 지지가 향상되어 비익기저부가 넓어지는데 이를 상쇄하기 위해 구강내 절개부에서 비익기저부에 해당하는 조직을 당겨서 봉합하는 것이 cinch suture다. 비록 그 결과의 일관성이 부족하고 예측하기 힘들어 이 술식에 회의적인 외과의도 있으나 이러한 술식을 통해 술후에 코가 넓어지는 현상을 어느정도 방지할수 있다.






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